Medicatiefouten door EPD

We horen steeds maar het het elektronisch patiëntendossier – het EPD – de gezondheidszorg veiliger zal maken. Door het EPD zullen er mnder fouten met medicijnen worden gemaakt. Dat is de theorie. Maar elke technologie schept z’n eigen fouten, dus ook het EPD.

In Nederland is in augustus 2005 gebleken dat de EPD’s die bij apotheken worden gebruikt, bepaald niet foutloos waren. Door een rekenfout in de software werden van een aantal zare medicijnen (waaronder chemo) te zware doses voorgeschreven; het verhaal zingt nog steeds rond dat daar minstens één dode door is gevallen.

Een Amerikaans persbureau heeft via de Freedom of Intermation Act (de US variant van onze WOB) achterhaald dat in 50 ziekenhuizen vijf maanden lang – van augustus 2008 tot en met december 2008 – verkeerde medicijnen en behandelingen zijn voorgeschreven door fouten in het EPD. De patiënten werden niet op de hoogte gesteld en de ziekenhuizen hadden het voorval liefst geheim willen houden.


Patients at VA health centers were given incorrect doses of drugs, had needed treatments delayed and may have been exposed to other medical errors due to the glitches that showed faulty displays of their electronic health records, according to internal documents obtained by The Associated Press. [..]
The glitches, which began in August and lingered until last month, were not disclosed to patients by the VA even though they sometimes involved prolonged infusions for drugs such as blood-thinning heparin, which can be life-threatening in excessive doses. [..]
The VA’s recent glitches involved medical data — vital signs, lab results, active meds — that sometimes popped up under another patient’s name on the computer screen. Records also failed to clearly display a doctor’s stop order for a treatment, leading to reported cases of unnecessary doses of intravenous drugs such as blood-thinning heparin.”

De conclusie van deskundigen? Een EPD is leuk maar je moet het systeem enorm in de gaten gaan houden, en daartoe zijn we niet geoutilleerd.

Zie ‘Veterans given wrong drug doses due to glitch. About 50 medical centers reported problems with electronic health records’, MSNBC, 14 januari 2009, en Security.nl, 18 januari 2009.)


Aantal reacties: 5

  1. HenK ≡ 22 Jan 2009 ≡ 06:08

    NOS Teletekst:
    “De verplichte invoering van het elektronisch patiëntendossier wordt met
    een paar maanden uitgesteld. Het was de bedoeling dat artsen en apothekers op 1 september zouden zijn aangesloten op het
    systeem, maar minister Klink maakt vandaag bekend dat dat later wordt.

    Uit proeven is duidelijk geworden dat de invoering van het patiëntendossier ingewikkeld is. Bijna alle partijen in de Tweede Kamer vinden dat er meer tijd moet worden genomen om het systeem
    veilig te maken en Klink vindt dat ook.

    Doordat alle informatie over patiënten straks in één beveiligd systeem staat, zou het aantal fouten moeten afnemen.”

    Uit proeven is duidelijk geworden dat de invoering van het patiëntendossier ingewikkeld is.
    Van uitstel komt…
    Dat zal wel niet, maar hoe meer en nadrukkelijker mensen op de gevaren wijzen, hoe beter.

    Opnieuw bedankt voor jouw bijdrage !

  2. juzo ≡ 22 Jan 2009 ≡ 20:43

    In Duitsland is het al lang ingevoerd. Hoe Zou Dat Nou Toch Komen.

    Kijk ja. Dan kunnen wij als kleiner landje,
    op de lange lange duur natuurlijk toch niet achterblijven…

    Kijk ja.

    ‘°_°/’

  3. Sjaak ≡ 23 Jan 2009 ≡ 08:00

    Het is en blijf veels te ingewikkeld. Maatschappij – en politiek – willen steeds maar iets regelen, wat niet te regelen valt.

    Men krijgt computersystemen niet foutenvrij gekoppeld, laat staan dat je het schrijfgedrag van meer als 10.000 artsen gestroomlijnd krijgt.

    De chaos wordt compleet als software- updates ingevoerd moeten worden bij gekoppelde computersystemen. Lukt met een klein netwerk vaak al niet.

  4. juzo ≡ 23 Jan 2009 ≡ 10:41

    Sjaak, je hebt weer gelijk.

    Het probleem is, dat veel te veel snoeshanen zich ermee willen bemoeien.

    Je hebt dan een stelletje ict’ers, die zeggen, daar willen wij ons wel eens even heel erg verschrikkelijk mee belangrijk maken, en die beginnen hoog van de toren met pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa pómpa.

    Dá’s ‘n mooi liedje, dat van pómpa. Dat wordt in ons land heel veel gezongen.

    Ze blazen de wangen een beetje op, en worden heel erg dik.

    Dan zijn ze belangrijk.
    Dan kunnen ze veel geld verdienen.

    Maar ‘t helpt allemaal niet zo veel.
    Ze worden ontslagen, en ‘t wordt gewoon ‘n tijdje later ingevoerd.

    Wat een land.

    ‘°_°/’

    En wat een volk.
    Van olle bolle dolle kneutertjes.

  5. Darella ≡ 02 Feb 2009 ≡ 17:56

    Toch vraag ik me af in welke verhoudingen we dit moeten zien. Natuurlijk, door het EPD en te weinig oplettendheid, kan er verkeerd voorgeschreven worden met alle gevolgen vandien. Dat gebeurd nu zonder EPD echter ook, met als enige verschil dat we nu de cijfers doorgaans niet goed weten.

    Denk wel dat met name de overheid het stukje opvoeding niet uit het oog moet of mag verliezen. Systemen zijn feilbaar, fouten worden door mensen gemaakt, niet opleten en blind een systeem volgen lijkt mij ook een fout.

Trackbacks & Pingbacks 1

  1. From Lezenswaardig « Writers Block on 28 Jan 2009 at 02:48

    […] is er een lezenswaardige column van Karin die ik ook niet onbenoemd wil laten op haar blog. Het gaat over de kwetsbaarheid van het Elektronisch Patiënten Dossier. Het EPD is iets waar ik op […]

Schrijf een reactie

E-mail adressen worden niet getoond noch aan derden doorgegeven.
Verplichte velden zijn gemarkeerd met een *