Pragmatische gezondheidsmoraal

RioleringWat is de voornaamste medische doorbraak geweest? Het vakblad British Medical Journal presenteerde eerder deze maand vijftien onderwerpen waaruit de lezers mochten kiezen, compleet met pleitbezorgers voor elk punt. De lijst was gevarieerd: van het blootleggen van de DNA-structuur tot de ontdekking van de risico’s van roken, van de ontwikkeling van de anticonceptiepil tot die van vaccins, van de opkomst van de immunologie tot de invoering van beeldapparatuur als röntgen, CT, PET en MRI.

De uitkomst was verrassend. Volgens de stemmers was het fenomeen het meest had bijgedragen tot een betere algemene gezondheid namelijk helemaal geen medische doorbraak, maar een bouwkundige: sanitaire voorzieningen in steden. (Op plaats twee en drie stonden overigens wel zuivere medische doorbraken: antibiotica en anesthesie.)

De aanleg van riolering en een waterleidingstelsel maakten persoonlijke hygiëne mogelijk: je kon je voortaan wassen met redelijk schoon water, vervuild water kon worden afgevoerd, urine en uitwerpselen werden weggespoeld. Dat zorgde voor een opmerkelijke daling in ziekte en een stijging in de gemiddelde levensverwachting. Dysenterie, diarree, tuberculose en ademhalingsziektes werden minder prominent en verspreidden zich minder snel.

Het aardige is, zo schreef de Nederlandse hoogleraar publieke gezondheidszorg Mackenbach in zijn begeleidende stuk (hij was de pleitbezorger van dit onderwerp), dat op voorhand niet duidelijk was dat deze stedelijke ingrepen zulke grote medische gevolgen zouden hebben. Toen met de aanleg van het leidingenstelsel werd begonnen was er immers nog maar een moeizaam begrip van hoe ziektes ontstaan en zich verspreiden; van virussen en bacteriën had nog niemand weet. En niksniet evidence-based of eerst dure onderzoeken, de aanleg van leidingen was puur pragmatisch: er was een boel vuil in de stad en dat moest eruit want het stonk. De effecten waren groter dan wie ook had kunnen voorzien.

Mackenbach verbindt zijn toelichting aan een pleidooi voor een meer pragmatische benadering van de gezondheidszorg. Je hoeft niet altijd precies te weten hoe ziektes ontstaan om efficiënt te kunnen ingrijpen. Daarnaast is het veel effectiever om de omgeving te veranderen dan om te trachten individuele mensen aan te spreken op hun persoonlijk gedrag. Dat laatste legt niet alleen de verantwoordelijkheid eenzijdig bij het individu, ook ontkent het dat mensen – en dus ook hun lichamen – geen eilandjes zijn, ze worden gevormd en gemaakt door hun omgeving, en ingrepen in de cultuur en structuur werpen meer vruchten af. (Daar kun je nog aan toevoegen dat al dat gehamer op onze persoonlijke leefstijl ziekte belaadt met een fikse portie schuld en schaamte; het zou mooi zijn als we daar ‘s van af kwamen.) Tenslotte, betoogt Mackenbach, zijn structurele ingrepen ook democratischer: ze helpen de gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen te effenen.

In dezelfde week als deze doorbraakverkiezing verscheen een uitgebreid onderzoek in The Lancet. Kinderen die op 500 meter afstand van een snelweg opgroeien, ontwikkelen een beduidend mindere longcapaciteit dan kinderen die een kilometer verderop wonen; dat komt nooit meer goed, want na je achttiende groeien je longen niet meer. Al langer is bekend dat een verminderde longfunctie door vervuiling leidt tot meer ziekte en sterfte onder volwassenen; de effecten van uitlaatgassen zijn nog een slag heftiger.

Is het niet tijd de gezondheidszorg weer politiek te maken in plaats van persoonlijk, Mackenbach en de immense effecten van de riolering indachtig? Want terwijl u in de supermarkt een ‘gezond’ drankje voor uw kind staat uit te zoeken, vergiftigen wij ze met onze snelwegen en auto’s.