ONDERZOEKERS DIE ONDERZOEK onderzoeken: niets is leuker om te lezen. En zelden is iets vernietigender dan dat. (Wie zei daar dat wetenschappers afstandelijk en verstoken van passie zijn? Nah.)
Twee Deense onderzoekers hebben zich verdiept in de studies naar de effectiviteit van bevolkingsonderzoeken. Ze concentreerden zich daarbij op borstkanker. Eind jaren tachtig werd in veel Westerse landen een algemene screening op borstkanker geïntroduceerd voor alle vrouwen boven de veertig: onderzoek had uitgewezen dat op die manier veel ontluikende tumoren konden worden onderschept. De daaruit volgende vroege behandeling redde veel levens en maakte eventuele behandelingen en operaties minder ingrijpend. Screening werd daarmee vanzelfsprekend tot algemeen goed geproclameerd.
De twee Deense onderzoekers, Gøtzsche & Olsen, denken daar anders over. Ze hebben de aanvankelijke studies die uitwezen dat screening tot minder sterfte leidde nog eens goed bekenen en ontdekten tal van cruciale fouten in de opzet. In sommige studies werden alle vrouwen die al een beginnende vorm van borstkanker hadden meteen uit de onderzoeksgroep gehaald, terwijl de controlegroep bleef zoals-ie was. Een studie had in haar onderzoeksgroep veel meer vrouwen uit hogere sociaal-economische groepen dan in haar controlegroep (en iedereen weet dat sociaal-economische status de belangrijkste gezondsheidsfactor is). Weer andere studies hadden meer jongere vrouwen in de onderzoeks- dan in de controlegroep; borstkanker komt nu eenmaal vaker voor bij oudere vrouwen. En bij de meeste studies wisten degenen die de doodsoorzaak moesten bepalen dat de overledene borstkanker had, wat maakte dat hun oordeel gekleurd raakte (wrang als het klinkt: je kunt heel goed aan iets anders dood gaan terwijl je borstkanker hebt).
De conclusie van de Denen is, nadat ze waar mogelijk hadden gecorrigeerd voor fouten in de opzet van de onderzochte studies, vernietigend. Niet alleen helpen zulke vormen van screening geen lor, ze zijn zelfs gevaarlijk. De ‘eerlijkst’ opgezette onderzoeken tonen aan dat er weinig verschil is in sterfte aan borstkanker tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep; soms stierven er in de onderzoeksgroep zelfs meer vrouwen. Maar het ergste is dat er soms juist door die screening vrouwen overlijden.
Daar zijn grofweg twee redenen voor. De ene is de vals-positieve uitslag. Ja, er zijn onrustige cellen, hemel, er is een bobbel te zien; voor de zekerheid zullen we een ingreep moeten plegen — biopsie, operatie, bestraling, chemotherapie — maar het is uiteindelijk geen kanker. Sommige screenings op borstkanker tonen aan dat tot vijftig procent van de positieve uitslagen uiteindelijk verkeerd bleek. Er was niets mis.
De andere reden: een vals-negatieve uitslag: “Gefeliciteerd. U heeft geen borstkanker”, terwijl er wel degelijk iets aan de hand is. Röntgenfoto’s zijn lang niet altijd nauwkeurig en worden soms slordig beoordeeld (net zoals biopsies, uitstrijkjes en andere routine-onderzoeken). Een vals-negatieve uitslag maakt dat mensen, ook al hebben ze zelf de indruk dat er ergens iets mis is, niets naar de dokter gaan of hun arts hun bezorgdheid afwijst. Hun mammografie was toch goed?
IN NEDERLAND HEEFT kanker-epidemioloog Coebergh uitgebreid onderzoek naar het nut van screening gedaan. Hij is er bepaald ongelukkig over, en onderschrijft de conclusies van de Denen. “Met screening op kanker zitten we op een glijdende schaal. Men zal steeds vroeger ingrijpen, ook als niet vaststaat of dat wel nodig is. Alle artsen hebben nu eenmaal dezelfde reflex: als ze een verdachte afwijking vinden, willen ze ook wat doen. Screening op kanker leidt haast per definitie tot overbehandeling,” zei hij al in 1997.
Coebergh rekende voor hoe dat in z’n werk gaat: “Om één leven te redden van een vrouw die anders zou overlijden aan borstkanker, moeten bij minstens duizend vrouwen borstfoto’s worden gemaakt, moet bij tien vrouwen nader onderzoek [..] worden uitgevoerd en zal één vrouw onnodig voor borstkanker worden behandeld, omdat de tumor toch niet kwaadaardig was. Bovendien zullen drie à vier vrouwen als gevolg van de screening jaren langer moeten leven met de wetenschap dat ze borstkanker hebben zonder dat dit hun leven daadwerkelijk verlengt. De neveneffecten van het screeningsprogramma voor borstkanker zijn dus, ook in psychologisch opzicht, niet onaanzienlijk. Screening is niet de panacee die velen erin zien.”
Coebergh heeft tevens onderzoek gedaan naar het nut van screening op baarmoederhalskanker. Ook hier blijkt screening hoofdzakelijk tot overbehandeling te leiden, niet tot minder sterfte: “Gelet op het geringe aantal vrouwen dat daadwerkelijk baarmoederhalskanker krijgt, worden er buitensporig veel afwijkende uitstrijkjes gevonden. Van de bijna achthonderdduizend uitstrijkjes die er in 1994 in Nederland zijn gemaakt, werd 13,3 procent als abnormaal bestempeld. Toch is de kans om baarmoederhalskanker te krijgen erg laag: tot het 75ste levensjaar krijgt niet meer dan 0,65 procent van alle Nederlandse vrouwen deze ziekte. Het bizarre is [bovendien] dat er vrouwen overlijden aan baarmoederhalskanker omdat ze niet aan het screeningsonderzoek hebben deelgenomen en dat er tevens vrouwen zijn bij wie wel degelijk uitstrijkjes waren gemaakt en die toch aan deze ziekte sterven.”
Screening op prostaatkanker levert nog minder op. Prostaatkanker is een zeer langzaam voortschrijdende kanker, waar per jaar zo’n 1700 mannen aan overlijden. Prostaatkanker is daarmee na longkanker de meest voorkomende kanker bij mannen. Om die reden wordt regelmatig gepleit voor grootschalig bevolkingsonderzoek.
Maar bij lijkschouwing van oudere mannen die aan heel andere dingen zijn overleden, wordt bij 50 tot 80 procent van hen kwaadaardige gezwellen in de prostaat aangetroffen. Coebergh: “Door te gaan screenen breng je de ‘subklinische’ prostaatkanker aan het daglicht. De vraag is natuurlijk hoeveel we ermee opschieten als we deze voorstadia van prostaatkanker tien jaar eerder gaan opsporen. Daarbij komt dat de ingreep die volgt op het constateren van prostaatkanker fors is. Prostaatverwijdering is een zware operatie met veel gevolgen, zoals impotentie en incontinentie.” Onderzoek naar het natuurlijk beloop van prostaatkanker laat bovendien zien dat gewoon afwachten voor de overleving van de patiënt meestal hetzelfde resultaat oplevert als in een vroeg stadium opereren.
BELEIDSMAKERS STELLEN ONDERTUSSEN echter al screening op dikke-darmkanker voor. Terwille van de preventie, en ter kostenbesparing. Misschien dat ze, als er al geld op de gezondheidszorg af moet, het beter over het nut van preventie kunnen gaan hebben. De weg naar geldverspilling en overbehandeling blijkt namelijk geplaveid met goede bedoelingen.